Las personas y familias que no tienen acceso a un seguro médico a través de un empleador y no califican para programas públicos, como Medicaid o Medicare, pueden optar por comprar un plan médico por su cuenta en el mercado de seguros individuales. En el pasado, muchas personas con diabetes y otras enfermedades crónicas que han intentado comprar un plan de seguro por su cuenta han tenido dificultades para encontrar un seguro que las acepte, que sea asequible o que proporcione una cobertura adecuada.
Como resultado de la Ley de Atención Médica Asequible (ACA), esto ha cambiado.
- Cobertura para adultos jóvenes: Los adultos jóvenes pueden permanecer en el plan de seguro de sus padres hasta los 26 años, siempre que la póliza cubra a sus dependientes.
- Cobertura para personas con diabetes: a partir de 2014, los nuevos planes individuales no pueden negar cobertura a personas o cobrarles más por tener diabetes o cualquier otra afección preexistente. Además, estos planes no pueden excluir la cobertura de la póliza de seguro para el tratamiento de una afección preexistente, como el tratamiento de la diabetes. Estas protecciones han estado vigentes para los niños desde 2010.
- Beneficios de salud esenciales: a partir de 2014, un conjunto mínimo de "Beneficios de salud esenciales", como hospitalización, medicamentos recetados, servicios preventivos y manejo de enfermedades crónicas, deben estar cubiertos en todos los nuevos planes individuales y de grupos pequeños, incluidos todos los planes vendidos en los Mercados de seguros de salud.
- Resumen de beneficios y cobertura: Las personas tienen derecho a recibir un resumen en lenguaje sencillo (llamado Resumen de beneficios y cobertura o SBC) de los beneficios de un plan de salud para ayudarlos a comprender mejor la cobertura del plan y comparar los planes. Los planes deben proporcionar el SBC cuando una persona busca cobertura, cuando hay un cambio importante en los beneficios o en cualquier momento en que una persona lo solicite.
Obtenga más información sobre las protecciones del seguro médico bajo la ACA que afectan a las personas con diabetes llamando al 1-800-DIABETES (342-2383) y pidiendo nuestra hoja informativa "Actualización del seguro médico: Protecciones para las personas con diabetes". También puede obtener más información en www.healthcare.gov .
Mercados de seguros de salud
En todos los estados existe un Mercado de Seguros Médicos (Mercado) en el que las personas y las familias pueden adquirir un seguro médico. Los planes del Mercado deben cumplir con ciertos requisitos en cuanto a beneficios, protección del consumidor y costo para el consumidor.
Las personas y familias con ingresos por debajo de cierto nivel que no cuentan con una oferta de seguro asequible por parte de su empleador y no califican para ciertos otros tipos de cobertura pueden ser elegibles para recibir ayuda financiera para comprar un seguro.
Las personas pueden comprar e inscribirse en un seguro de salud a través del Mercado desde noviembre hasta diciembre de cada año para tener cobertura a partir del 1 de enero (algunos estados pueden permitir más tiempo para inscribirse; consulte con el Mercado de Seguros de Salud de su estado).
Una vez que finaliza el período de inscripción abierta anual, debe esperar al próximo período de inscripción abierta para comprar un seguro en el Mercado, a menos que califique para un período de inscripción especial debido a un evento de vida calificado, como pérdida de empleo, nacimiento o matrimonio.
Cuando complete una solicitud en el Mercado, se le informará si reúne los requisitos para recibir ayuda financiera para comprar un seguro o si reúne los requisitos para recibir cobertura del programa Medicaid de su estado o del Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP). Una vez que se determine su elegibilidad, podrá comparar planes y comprar uno que se ajuste a sus necesidades.
La asistencia al consumidor está disponible en línea, por teléfono o en persona. Hay personas capacitadas llamadas "Navegadores" y otros asistentes que ayudan a las personas a comprender sus opciones de cobertura y el proceso de inscripción. La asistencia está disponible en varios idiomas.
Puede acceder a esta asistencia individual gratuita para ayudarlo a elegir un plan e inscribirse comunicándose con el Mercado de su estado o buscando en el siguiente sitio web: localhelp.healthcare.gov .
Para obtener más información sobre el Mercado de Seguros Médicos y los Navegadores y otros asistentes en su estado, llame al 1-800-318-2596 o visite www.healthcare.gov . La Asociación Estadounidense de Diabetes también tiene una hoja informativa sobre los Mercados de Seguros Médicos disponible en www.diabetes.org/HealthInsuranceMarketplaces o llamando al 1-800-DIABETES (342-2383).
Otras opciones de seguros privados para individuos y familias
En la mayoría de los estados, una persona puede optar por comprar un seguro médico directamente de una compañía de seguros fuera del Mercado. Los planes que se venden fuera de los Mercados también están disponibles durante los períodos de inscripción abierta para el Mercado (y pueden estar disponibles durante todo el año, dependiendo de si las aseguradoras deciden venderlos), pero no podrá obtener ayuda financiera para pagar su seguro; la ayuda financiera solo está disponible a través de los Mercados.
A partir de 2014, todos los nuevos planes de seguro de salud individuales, ya sea que se vendan dentro o fuera del Mercado, no pueden negar cobertura, cobrar más o rehusarse a cubrir tratamientos porque usted o alguien de su familia tiene diabetes.
Debido a un anuncio federal en 2014, algunas personas podrán continuar inscribiéndose nuevamente por algunos años más en la póliza de seguro de salud individual que tenían antes de 2014. Sin embargo, la póliza de seguro no brindará todos los derechos y protecciones que deben seguir las nuevas pólizas individuales vendidas dentro y fuera del Mercado a partir de 2014.
Al momento de comprar un plan de salud, es importante verificar si el plan cubre los suministros, servicios y medicamentos recetados para la diabetes que necesita, y cuánto cuesta. Si desea conservar sus proveedores de atención médica actuales, verifique si participan en el plan.
Para obtener información sobre la cobertura basada en el empleo y qué hacer si pierde su trabajo, visite www.healthcare.gov .
Otras opciones de cobertura que pueden estar disponibles
Seguro de enfermedad
Medicaid es un programa estatal que brinda cobertura médica a personas y familias con bajos ingresos y recursos. Cada estado es responsable de determinar la elegibilidad para el programa Medicaid.
Comuníquese con el programa de Medicaid de su estado o con el Mercado de seguros médicos de su estado para obtener más información sobre quién es elegible para Medicaid en su estado.
Programa estatal de seguro médico para niños
El Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) está diseñado para brindar cobertura a niños y adolescentes de hasta 19 años cuyas familias pueden tener ingresos o activos demasiado grandes para calificar para Medicaid, pero que tal vez no puedan pagar un seguro médico.
Comuníquese con el programa CHIP de su estado o con el Mercado de Seguros Médicos de su estado para obtener más información.
Fondos estatales de alto riesgo
Algunos estados tienen o tenían fondos de alto riesgo que brindan cobertura a personas con afecciones médicas. En el pasado, las personas incluidas en los fondos de alto riesgo no podían comprar cobertura en el mercado de seguros individuales debido a una afección preexistente.
La cobertura adquirida a través de un fondo de alto riesgo puede ser muy costosa y puede haber un período de espera para la cobertura de condiciones preexistentes, a menos que haya tenido cobertura previa.
Los fondos de alto riesgo no tienen que cumplir con las nuevas protecciones al consumidor de la ACA, por lo que, por ejemplo, pueden seguir teniendo límites en dólares anuales o de por vida y no tienen que limitar los costos de bolsillo.
Las personas y las familias ahora pueden comprar un seguro médico a través de un Mercado de Seguros Médicos disponible en todos los estados como resultado de la ACA. Por lo general, las personas y las familias solo pueden comprar un plan en el Mercado durante el período de inscripción abierta cada otoño, a menos que califiquen para un período de inscripción especial.
Como resultado de estos nuevos cambios en el seguro médico, la mayoría de los estados han cerrado sus grupos de alto riesgo y han transferido a los afiliados a otra cobertura. Si actualmente está inscrito en un grupo de alto riesgo, puede comunicarse con el Mercado de Seguros Médicos de su estado para ver qué nuevas opciones están disponibles para usted y si califica para recibir ayuda financiera para los planes adquiridos en el Mercado.
Personas con discapacidad
Las personas y las familias pueden comprar un seguro médico a través de un Mercado de Seguros Médicos disponible en todos los estados. A partir de 2014, todos los nuevos planes de seguro médico individuales, ya sea que se vendan dentro o fuera del Mercado, no pueden negar cobertura, cobrar más ni rehusarse a cubrir tratamientos porque usted o alguien de su familia tiene diabetes.
Otras opciones de cobertura para personas con discapacidad pueden incluir:
Seguro de enfermedad
Las personas con discapacidades que tienen bajos ingresos pueden calificar para Medicaid de su estado.
Comuníquese con el programa de Medicaid de su estado o con el Mercado de seguros médicos de su estado para obtener más información sobre quién es elegible para Medicaid en su estado.
Seguro médico del estado
Una persona con una afección médica que le ha impedido trabajar o que se prevé que le impedirá trabajar durante al menos 12 meses o que terminará en muerte puede recibir beneficios por discapacidad del Seguro Social. Después de que una persona haya recibido beneficios por discapacidad del Seguro Social durante 2 años, puede obtener cobertura de Medicare incluso si tiene menos de 65 años.
Para obtener más información sobre los beneficios por discapacidad del Seguro Social, o para saber si califica para Medicare, llame a la Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213 o a su oficina local del Seguro Social.
Nota: Algunas personas con discapacidades califican tanto para Medicare como para Medicaid.
Clínicas de salud y farmacias comunitarias locales
Si usted o su ser querido no pueden acudir a un médico debido al costo de la atención o no pueden pagar los medicamentos, es posible que haya una clínica de salud comunitaria o una farmacia en su área. Estas clínicas generalmente son gratuitas para los pacientes o requieren una tarifa muy pequeña. Visite https://findahealthcenter.hrsa.gov/ para encontrar una clínica o farmacia en su área.
Obligación de que las personas tengan seguro médico
A partir de enero de 2014, la mayoría de las personas deben tener un seguro médico que se considere de "cobertura mínima esencial" o calificar para una exención. De lo contrario, la persona deberá pagar una multa fiscal durante el año siguiente.
Cualquier plan basado en el trabajo, así como los planes adquiridos en los Mercados de Seguros de Salud, Medicare, Medicaid, los Programas Estatales de Seguro Médico para Niños (CHIP), la mayoría de los planes TRICARE y el programa de atención médica para veteranos, y ciertas otras coberturas cumplen con este requisito.
Si el seguro médico no se considera asequible para una persona, esa persona tendrá derecho a una exención de la multa fiscal. Las personas que no estén aseguradas durante menos de tres meses consecutivos al año también tendrán derecho a una exención de la multa fiscal.
Existen otras exenciones. Obtenga más información sobre el requisito individual en www.healthcare.gov .
