En los EE. UU., la mayoría de las personas menores de 65 años tienen cobertura de seguro médico a través de un plan de salud patrocinado por el empleador, ya sea de su propio trabajo o a través de un familiar, como su cónyuge o padre. Sin embargo, no todos los empleadores ofrecen seguro médico a sus empleados. En la mayoría de los planes de seguro médico basados en el trabajo, el empleador paga una parte de las primas y la contribución del empleado se realiza antes de impuestos.
Protecciones para los empleados
La ley federal exige ciertas protecciones para las personas que tienen planes de salud grupales basados en el trabajo. Por ejemplo, a las personas y sus familiares generalmente no se les puede negar la elegibilidad o los beneficios, ni cobrarles más que a las personas en situaciones similares, debido a un factor de salud en un plan grupal patrocinado por el empleador. [Nota: existe una excepción para ciertos programas de bienestar en el lugar de trabajo del empleador que varían las primas en función del logro de ciertos objetivos de salud].
Antes de la Ley de Atención Médica Asequible, los empleadores podían imponer un período de exclusión por condiciones preexistentes de hasta un año, pero a partir de 2014, los planes basados en el trabajo no pueden excluir la cobertura por condiciones preexistentes.
La mayoría de los planes de los empleadores requieren que los empleados se inscriban para obtener cobertura durante un período específico del año, conocido como período de inscripción abierta anual.
Pero cuando ocurren ciertos eventos de la vida (como el matrimonio o el nacimiento o adopción de un hijo) o una persona pierde otra cobertura, el plan grupal debe ofrecer una oportunidad de "inscripción especial" fuera del período de inscripción abierta anual. Las personas generalmente tienen 30 días a partir de la fecha del evento desencadenante para solicitar una inscripción especial.
Puede obtener más información sobre los derechos y las protecciones en el seguro médico patrocinado por el empleador en el Departamento de Trabajo de EE. UU. en https://www.dol.gov/agencies/ebsa o visitando www.healthcare.gov .
Para brindar un seguro de salud, algunos empleadores compran un plan de salud a una compañía de seguros (estos son "planes totalmente asegurados"), o el propio empleador cobra las primas a los afiliados y asume la responsabilidad de pagar las reclamaciones médicas de los empleados y sus dependientes (estos son "planes autoasegurados"). La ley federal que protege a las personas en planes de salud grupales patrocinados por el empleador se aplica tanto a los planes de salud grupales totalmente asegurados como a los autoasegurados.
Se aplican protecciones estatales adicionales a los planes de salud grupales con seguro completo. Las leyes de seguro médico en 46 estados y el Distrito de Columbia exigen que los planes de salud regulados por los gobiernos estatales (planes con seguro completo) ofrezcan o brinden cobertura para medicamentos, suministros y servicios para la diabetes.
Ley de atención médica asequible
La Ley de Atención Médica Asequible (ACA), la ley federal de reforma de la salud promulgada en marzo de 2010, ofrece algunas nuevas protecciones para las personas que tienen planes de salud patrocinados por el empleador. Además, hay nuevas opciones de cobertura disponibles para las personas que dejan su trabajo o pierden la cobertura que les brindaba el empleo.
Las nuevas protecciones que se aplican a los planes de salud grupales patrocinados por empleadores incluyen:
- Cobertura para adultos jóvenes: Los adultos jóvenes pueden permanecer en el plan de seguro de sus padres hasta los 26 años, siempre que la póliza cubra a sus dependientes.
- Atención preventiva gratuita: la mayoría de los planes de salud deben brindar ciertos servicios de salud recomendados para prevenir enfermedades sin costo alguno. [Nota: este requisito no se aplica a los planes "protegidos" (planes grupales que se crearon el 23 de marzo de 2010 o antes)].
- Beneficios de salud esenciales: A partir de 2014, todos los nuevos planes individuales y de grupos pequeños deben cubrir un conjunto mínimo de "beneficios de salud esenciales", como hospitalización, medicamentos recetados, servicios preventivos y manejo de enfermedades crónicas. [Nota: Este requisito no se aplica a los planes adquiridos con anterioridad, los planes autoasegurados o los planes de grandes empleadores].
- Sin límites en dólares de cobertura de por vida: Los planes de seguro de salud no pueden establecer un límite en dólares en la cantidad que la compañía de seguros gastará en "beneficios de salud esenciales" durante el tiempo que una persona esté inscrita en ese plan.
- Resumen de beneficios y cobertura: Las personas tienen derecho a recibir un resumen en lenguaje sencillo (llamado Resumen de beneficios y cobertura o SBC) de los beneficios de un plan de salud para ayudarlos a comprender mejor la cobertura del plan y comparar los planes. Los planes deben proporcionar el SBC cuando una persona busca cobertura, cuando hay un cambio importante en los beneficios o en cualquier momento en que una persona lo solicite.
Obtenga más información sobre las protecciones del seguro médico bajo la ACA que afectan a las personas con diabetes leyendo nuestra hoja informativa " Actualización del seguro médico: protecciones para las personas con diabetes ". También puede obtener más información en www.healthcare.gov .
Nuevo requisito para grandes empleadores
Como resultado de la ACA, en 2016, los grandes empleadores (aquellos con 50 o más empleados equivalentes a tiempo completo) tendrán que pagar una multa si no ofrecen cobertura de salud u ofrecen cobertura a menos del 95% de sus empleados a tiempo completo y sus hijos dependientes, y tienen al menos un empleado a tiempo completo que recibe un crédito fiscal para comprar cobertura en el Mercado de Seguros de Salud.
Además, si un empleador grande no ofrece a sus empleados a tiempo completo una cobertura que se considere adecuada y asequible, y al menos un empleado a tiempo completo recibe un crédito fiscal para comprar una cobertura en el Mercado de Seguros Médicos, el empleador debe pagar una multa. Solo los empleados que no tengan una oferta de cobertura que se considere adecuada y asequible, y que cumplan con ciertos requisitos de ingresos, serán elegibles para recibir ayuda financiera para comprar un plan en el Mercado de Seguros Médicos.
Obtenga más información sobre los requisitos para grandes empleadores en www.healthcare.gov .
Mercados de seguros de salud
En cada estado existe un Mercado de Seguros de Salud donde las personas y las familias pueden comprar un seguro de salud.
Las personas que cumplen con ciertos requisitos de ingresos y que no califican para una cobertura de salud asequible basada en el empleo (o ciertos otros tipos de cobertura) pueden obtener ayuda financiera para pagar un plan comprado en el Mercado.
Obtenga más información sobre los aspectos a tener en cuenta al comprar cobertura si tiene una oferta de cobertura patrocinada por el empleador en www.healthcare.gov/what-if-i-have-job-based-health-insurance/ o llamando al 1-800-318-2596.
La Asociación Estadounidense de Diabetes también tiene una hoja informativa sobre los Mercados disponible en www.diabetes.org/HealthInsuranceMarketplaces o llamando al 1-800-DIABETES (800-342-2383).
También está disponible en cada estado un Mercado de “Programa de Opciones de Salud para Pequeñas Empresas” (SHOP) donde los pequeños empleadores pueden comprar cobertura de seguro de salud.
Obtenga más información sobre el Mercado SHOP visitando www.healthcare.gov o llamando al 1-800-706-7893.
Obligación de que las personas tengan seguro médico
A partir de enero de 2014, la mayoría de las personas deben tener un seguro médico que se considere de "cobertura mínima esencial" o calificar para una exención. De lo contrario, la persona deberá pagar una multa fiscal durante el año siguiente.
Cualquier plan basado en el trabajo, así como los planes adquiridos en los Mercados de Seguros de Salud, Medicare, Medicaid, los Programas Estatales de Seguro Médico para Niños (CHIP), la mayoría de los planes TRICARE y el programa de atención médica para veteranos, y ciertas otras coberturas cumplen con este requisito.
Si el seguro médico no se considera asequible para una persona, esa persona tendrá derecho a una exención de la multa fiscal. Las personas que no estén aseguradas durante menos de tres meses consecutivos al año también tendrán derecho a una exención de la multa fiscal. Existen otras exenciones.
Obtenga más información sobre el requisito individual en www.healthcare.gov .
Perder la cobertura basada en el trabajo
Si pierde su plan de salud basado en el trabajo, es posible que tenga varias opciones de cobertura.
Comprar un plan en el mercado
Si deja su trabajo por cualquier motivo y pierde la cobertura que le brindaba su trabajo, puede comprar cobertura en el Mercado de Seguros Médicos de su estado. Esto es así incluso si deja su trabajo fuera del período de inscripción abierta del Mercado de Seguros Médicos, que se lleva a cabo cada otoño.
A través del Mercado, puede completar una solicitud en línea, por teléfono o en persona para averiguar si es elegible para recibir ayuda financiera para pagar la cobertura de seguro médico privado o si es elegible para la cobertura de Medicaid o CHIP de su estado.
Para obtener más información sobre el Mercado de Seguros Médicos en su estado, llame al 1-800-318-2596 o visite www.healthcare.gov .
Cobertura de continuación de COBRA
COBRA (Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria) es una ley federal que puede permitirle pagar para que usted y su familia sigan cubiertos por su seguro médico de empleado durante un tiempo limitado (entre 18 y 36 meses) después de que finalice su empleo o pierda la cobertura. Es posible que se le exija que pague la prima mensual completa, incluida cualquier parte de la prima que haya aportado su empleador, más un cargo administrativo del 2 por ciento.
Tenga en cuenta: si elige comprar la cobertura de continuación COBRA y luego decide que desea comprar un plan a través del Mercado, es posible que tenga que esperar hasta el próximo período de inscripción abierta del Mercado en el otoño para hacerlo.
COBRA generalmente se aplica a los planes grupales mantenidos por empleadores del sector privado con 20 o más empleados o por gobiernos estatales y locales. Tiene un tiempo limitado para elegir COBRA. Comuníquese con el administrador de beneficios de su empleador si tiene preguntas sobre las opciones de cobertura COBRA que pueden estar disponibles para usted.
Hay más información disponible sobre COBRA a través del Departamento de Trabajo de EE. UU. visitando www.dol.gov/dol/topic/health-plans/cobra.htm o llamando al 1-866-444-3272.
Nota: Algunos estados han aprobado leyes de "continuación" similares a COBRA que se aplican a las pólizas de seguro médico grupal de empleadores con menos de 20 empleados. Comuníquese con el administrador de beneficios de su empleador o con el departamento de recursos humanos para obtener información adicional sobre la póliza de continuación que puede estar disponible para usted. También puede comunicarse con el departamento de seguros de su estado para consultar sobre los requisitos de seguro y las protecciones al consumidor en su estado.
Inscripción especial en otra cobertura grupal
Otra opción puede ser una "inscripción especial" en otra cobertura de salud grupal, como el plan de salud del trabajo de su cónyuge o de sus padres. Por lo general, debe solicitarla dentro de los 30 días posteriores a la pérdida de otra cobertura.
CONSEJO: Es una buena idea explorar sus opciones antes de abandonar su plan basado en el trabajo, si es posible. Debido al requisito de tener una cobertura esencial mínima a partir de 2014, las personas que no estén aseguradas durante tres meses o más del año pueden tener que pagar una multa impositiva el año siguiente (a menos que califiquen para otra exención). Obtenga más información sobre el nuevo requisito individual en www.healthcare.gov .
Más información
Consulte con su empleador para averiguar si hay cobertura grupal disponible en su lugar de trabajo. Cuando evalúe sus opciones de cobertura, verifique si el plan cubre los suministros, servicios y medicamentos para la diabetes que necesita y cuánto cuesta.
Para obtener más información sobre el seguro médico totalmente asegurado patrocinado por el empleador o para averiguar qué tipo de leyes de cobertura existen en su estado, puede comunicarse con el departamento de seguros de su estado. La información de contacto de los departamentos de seguros estatales está disponible en www.naic.org/state_web_map.htm .
El Departamento de Trabajo de los EE. UU. ofrece más información sobre las protecciones federales para los planes de salud grupales (con seguro completo y autoasegurados) y la asistencia al consumidor para personas con planes basados en el trabajo. Comuníquese con la Administración de Seguridad de Beneficios de Empleados del Departamento de Trabajo de los EE. UU. en www.askebsa.dol.gov o llamando al 1-866-444-3272.
